DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY POZ I LEKARZA
I. Dane świadczeniobiorcy
1. Imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
4. PESEL
5A. Ulica
5B. Nr domu/lokalu
5C. Kod i miejscowość
6. Telefon
7. Email
8. Przedstawiciel ustawowy
Imię
Nazwisko
Telefon
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod i miejscowość
II. Świadczeniodawca
9A. Nazwa
9B. Adres
10. Wybór
pierwszy / drugi
trzeci lub kolejny
11. Powód
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie świadczeń
ukończenie 18 lat
inne
III. Lekarz POZ
12. Imię i nazwisko
13. Wybór
pierwszy / drugi
trzeci lub kolejny
Podpis
Wyczyść podpis
Data
Podpis (imię i nazwisko)
Wyślij deklarację